Decizia ÎCCJ nr. 404/2024Punctul 5

5. Soluția instanței de recurs Analizând sentința atacată, prin prisma criticilor formulate de recurenți, a apărărilor formulate, Înalta Curte apreciază că recursurile sunt nefondate. Pentru a ajunge la această soluție instanța a avut în vedere considerentele în continuare arătate. Cu toate că au fost formulate motive de recurs distincte, Înalta Curte le va analiza și răspunde prin considerente comune. Din actele și lucrările dosarului rezultă că prin Raportul de control nr. WR-PO1.S2/1.07.2021 întocmit de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, în sarcina Spitalului Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila“ s-a reținut încălcarea art. 92 lit. i) din Hotărârea Guvernului nr. 140/2018, cu stabilirea măsurii de recuperare a sumei de 2.069.579,30 lei, rezultată din aplicarea unui procent de 0,5% la valoarea de contract corespunzătoare lunilor în care au fost prescrise medicamente aferente denumirilor comune internaționale fără respectarea protocoalelor terapeutice. Cu aceeași ocazie, CASAOPSNAJ a întocmit și Nota de constatare nr. WR-OP1.S2/22.06.2021, prin care se reiau obligația încălcată de S.U.U.M.C. și măsura privind aplicarea procentului de 0,5%, iar atașată acesteia se regăsește anexa nr. 1 în care sunt enumerați inclusiv reclamanții, individual, cu fiecare medicament prescris fără a fi fost respectate protocoalele terapeutice. Valoarea medicamentelor care au fost decontate din FNUASS este în cuantum de 93.718,32 lei, iar, în raport cu prescrierile efectuate de fiecare medic, S.U.U.M.C. a calculat modul în care s-ar imputa în sarcina reclamanților suma stabilită prin raportul de control la nivelul a 0,5% din valoarea contractului. Raportul de control nr. WR-PO1.S2/1.07.2021 întocmit de CASAOPSNAJ a fost atacat de Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila“ în Dosarul nr. 33.794/3/2021 al Tribunalului București - Secția a II-a contencios administrativ și fiscal, în care a fost formulată de reclamanți o cerere de intervenție voluntară principală în anularea aceluiași raport de control. Prin Încheierea din 5.09.2022, pronunțată în Dosarul nr. 33.794/3/2012, Tribunalul București - Secția a II-a contencios administrativ și fiscal a admis în principiu cererea de intervenție voluntară principală menționată anterior. Obiectul cauzei de față îl reprezintă: – art. 102 alin. (1) din anexa - Contractul-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019 la Hotărârea Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019: „Nerespectarea oricăreia dintre obligațiile unităților sanitare cu paturi prevăzute la art. 92 alin. (1) lit. a) , lit. d) -i) , k) -m) , n) , o) -s) , t) -x) , lit. aa), lit. ab) și ac) atrage aplicarea unor sancțiuni pentru luna în care s-au înregistrat aceste situații, după cum urmează: a) la prima constatare, reținerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 0,5% la valoarea de contract aferentă lunii respective; b) la a doua constatare, reținerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract lunară; c) la a treia constatare și la următoarele constatări după aceasta, reținerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunară.“; ... – art. 8 alin. (1) din anexa nr. 26 (Contract de furnizare de servicii medicale spitalicești) la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019: „Nerespectarea oricăreia dintre obligațiile unităților sanitare cu paturi prevăzute la art. 6 lit. a) pct. 1 și 2, lit. d) -i) , k) -m) , n) , o) -s) , t) -x) , lit. aa) pct. 1 și pct. 2, lit. ab) și ac) atrage aplicarea unor sancțiuni pentru luna în care s-au înregistrat aceste situații, după cum urmează: a) la prima constatare, reținerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 0,5% la valoarea de contract aferentă lunii respective; b) la a doua constatare, reținerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract lunară; c) la a treia constatare și la următoarele constatări după aceasta, reținerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunară.“; ... – Protocolul terapeutic „DCI: Combinație Naproxenum + Esomeprazolum“ din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui CNAS nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008; ... – Protocolul terapeutic „DCI: Ondasetronum, Granisetronum“ din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui CNAS nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008. ... Înalta Curte apreciază că soluția pronunțată de instanța de fond este temeinică și legală. Hotărârea Guvernului nr. 140/2018, Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018, precum și Ordinul MSP/CNAS nr. 1.301/500/2008 au fost adoptate în vederea organizării executării legii și conțin reguli cu aplicabilitate generală, reprezentând acte administrative unilaterale cu caracter normativ. Ordinul nr. 397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019, respectiv Ordinul nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, au fost emise de ministrul sănătății, alături de președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Astfel fiind, Înalta Curte apreciază că instanța de fond în mod corect a reținut că, în ceea ce privește capetele de cerere vizând Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 și Ordinul MSP/CNAS nr. 1.301/500/2008, pârâtul Ministerul Sănătății justifică în cauză calitatea procesuală pasivă, fiind autoritatea publică de la care provin actele litigioase. Pe de altă parte, în mod temeinic și legal s-a reținut că obligația de respectare a protocoalelor terapeutice incumbă tuturor medicilor prescriptori, categorie din care recurenții-reclamanți fac parte, astfel că este neîntemeiată excepția lipsei calității procesuale active. Apărarea CNAS în sensul că reclamanții acționează în scopul apărării unor interese personale omite faptul că premisa acțiunii în contenciosul subiectiv o reprezintă tocmai apărarea unui drept subiectiv sau interes legitim privat. Înalta Curte constată că excepția lipsei de interes a fost respinsă în mod corect, având în vedere faptul că interesul reclamanților de a acționa în fața instanței de contencios administrativ rezultă din întocmirea de către CASAOPSNAJ a Raportului de control nr. WR-PO1.S2/1.07.2021 prin care în sarcina Spitalului Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila“ s-a reținut încălcarea art. 92 lit. i) din Hotărârea Guvernului nr. 140/2018, cu stabilirea măsurii de recuperare a sumei de 2.069.579,30 lei, rezultată din aplicarea unui procent de 0,5% la valoarea de contract corespunzătoare lunilor în care au fost prescrise medicamente aferente denumirilor comune internaționale fără respectarea protocoalelor terapeutice, conduită imputată reclamanților, indicați în anexa nr. 1 a Notei de constatare nr. WR-OP1.S2/22.06.2021 întocmită de CASAOPSNAJ. Modul în care sunt reglementate de art. 102 din anexa la HG nr. 140/2018 sancțiunile asociate nerespectării de către furnizorii de servicii medicale a obligațiilor ce le revin se bucură într-o măsură semnificativă de beneficiul marjei de apreciere a autorității publice. Totuși, respectiva marjă de apreciere nu este absolută, ci aceasta nu poate fi exercitată cu exces de putere, îndeosebi atunci când determină încălcarea unor drepturi și libertăți. Este de natură să genereze o atingere adusă patrimoniului ipoteza în care sancțiunea de 0,5% aplicată la valoarea de contract aferentă lunii respective, așa cum se regăsește la art. 102 alin. (1) litigios, intervine atât pentru fapta unui medic de a fi omis respectarea unui protocol terapeutic la momentul prescrierii unui medicament cu un cost de decontare din FNUASS de câțiva lei sau câteva zeci de lei, cât și pentru faptele mai multor medici care au omis respectarea unui protocol/unor protocoale terapeutic(e) la momentul prescrierii unui/unor medicament(e) cu costuri de decontare din FNUASS de zeci sau sute de mii de lei, dar și raportarea nediferențiată la valoarea lunară a contractului. Astfel, este probabil ca, la valori identice de decontare a unor medicamente prescrise fără o respectare a protocoalelor terapeutice, doi furnizori de servicii medicale să înregistreze valori total diferite ale contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în funcție de specificul activității desfășurate ori specializările existente, prin prisma tuturor medicamentelor prescrise. Cu toate acestea, în contextul unor decontări cu valoare egală sau apropiată în urma prescripțiilor medicale eronat emise, care constituie doar o parte (uneori nesemnificativă) în ansamblul tuturor prescripțiilor emise lunar, se va aplica aceeași sancțiune de 0,5% la valoarea de contract atât furnizorului de servicii medicale ce are o valoare lunară a contractului de câteva zeci sau sute de mii lunar, cât și furnizorului de servicii medicale ce are o valoare a contractului de milioane sau zeci de milioane de lei lunar. Altfel spus, deși efectul produs în concret asupra FNUASS prin decontarea valorii medicamentelor prescrise cu nerespectarea protocoalelor terapeutice este identic sau similar, iar nivelul sancțiunii este același (0,5%), totuși rezultatul aplicării acelui procent la valori de contract diferite nu va fi identic și nici măcar apropiat. Deși un furnizor de servicii medicale a generat un posibil prejudiciu asupra FNUASS mai redus (câteva zeci sau sute de lei) prin valoarea decontată a medicamentelor prescrise cu nerespectarea protocoalelor terapeutice în raport cu un altul (care a generat decontări de zeci sau sute de mii de lei), totuși din cauza valorii diferite lunare a contractelor și prin aplicarea procentelor de 0,% asupra acestora, primul va fi sancționat mai aspru în raport cu cel de-al doilea, atunci când are o activitate medicală mai amplă/complexă raportat la contractul încheiat cu casa de asigurări. Or, toate aceste împrejurări denotă o nerespectare a principiului proporționalității. În cauză principiul proporționalității este încălcat, întrucât sancțiunea nu este reglementată în funcție de gravitatea faptei sau de pericolul social, respectiv nu este avut în vedere și prejudiciul produs, totuși nu la aceeași concluzie se ajunge și sub aspectul susținerii că tratamentul ar fi discriminatoriu pentru că persoanele s-ar afla în circumstanțe diferite. De asemenea, Înalta Curte reține că, deși a validat criticile reclamanților referitoare la lipsa de proporționalitate pentru argumentele expuse în precedent, instanța de fond în mod corect nu a apreciat că norma art. 102 alin. (1) din anexa la HG sau a art. 8 din Ordinul MS/CNAS nu ar fi clară sau predictibilă. Dimpotrivă, ambele reglementări indicau atât premisa care atrăgea sancționarea prin identificarea obligațiilor relevante, anume o trimitere normativă la textul care le detalia și descria, cât și sancțiunea concretă ce intervenea în funcție de caracterul unic sau repetabil într-o lună al conduite ilicite. Nici afirmațiile recurenților-reclamanți referitoare la înțelesul sintagmei „nerespectare a protocoalelor terapeutice“ nu este de natură a susține o lipsă de claritate sau predictibilitate a normei litigioase. Articolul 92 alin. (1) lit. i) din anexa la HG nr. 140/2018 prevede obligația furnizorului de servicii medicale „să respecte protocoalele terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare; ...“, iar art. 102 alin. (1) sancționează nerespectarea obligației unităților sanitare cu paturi prevăzute la art. 92 alin. (1) lit. i) . În aceste condiții, orice abatere de la protocolul terapeutic în activitatea de prescriere a medicamentelor vizate va reprezenta o nerespectare a obligației respective, fără ca din intenția legiuitorului să reiasă acordarea posibilității ca printr-o abordare unilaterală medicul să deroge de la limitele acelui protocol terapeutic. Altfel spus, norma nu prevede excepții sau ipoteze derogatorii, iar faptul că acestea nu au fost reglementate în sensul pretins de reclamanți nu implică o insuficientă reglementare, ci adoptarea/emiterea unui act normativ care nu permite nicio conduită derogatorie. Înalta Curte constată că în mod corect s-a reținut că pretinsa detaliere a faptelor care ar fi constituit nerespectarea protocoalelor terapeutice prin Ordinul MS/CNAS nu ar fi avut decât cel mult un caracter exemplificativ, iar nu exhaustiv. Faptul că un medic nu își însușește la nivel individual conținutul unui protocol terapeutic nu constituie un argument valid spre a reține caracterul nelegal al normelor în discuție, după cum nici argumentarea prin prisma principiilor generale pretinse a reieși din Legea nr. 95/2006, întrucât nu există un drept absolut al asiguratului, care să fie consacrat de legea respectivă, de a beneficia de orice tratament medical, ci doar în condițiile reieșite din ansamblul cadrului normativ incident. În caz contrar, ar fi inutil ansamblul reglementărilor care detaliază condițiile în care poate interveni decontarea din FNUASS, din moment ce asiguratul ar putea să beneficieze de o astfel de decontare pentru orice medicament în funcție de situația sa medicală personală la simpla apreciere a unui medic prescriptor. Totodată, existența unor sancțiuni aplicate și farmaciilor vizează alte raporturi contractuale încheiate de casele de asigurări de sănătate, distincte de acela încheiat cu unitatea spitalicească, astfel că susținerea recurenților-reclamanți în acest sens nu este pertinentă, din moment ce, într-o situație dată, prejudiciul prin prisma decontării din FNUASS poate avea o cauzalitate multiplă, izvorând atât din conduita unității spitalicești, cât și din cea a farmaciei care a eliberat efectiv medicamentul prescris cu nerespectarea protocoalelor terapeutice. Nici independența profesiei de medic nu reprezintă un argument pentru a fi permisă orice derogare de la condițiile decontării medicamentelor din FNUASS, ci aceasta se exercită cu respectarea ansamblului normelor juridic relevante actului medical. Astfel fiind, Înalta Curte apreciază că instanța de fond în mod corect a anulat art. 102 alin. (1) din anexa nr. 1 la Hotărârea Guvernului nr. 140/2018, respectiv art. 8 alin. (1) din anexa nr. 26 la Ordinul nr. 397/836/2018 emis de ministrul sănătății și președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. În ceea ce privește Protocolul terapeutic „DCI: Combinație Naproxenum + Esomeprazolum“ și Protocolul terapeutic „DCI: Ondasetronum, Granisetronum“ din anexa nr. 2 la Ordinul MSP/CNAS nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, Înalta Curte constată că instanța de fond temeinic și legal a respins această solicitare. Informațiile existente în protocoalele litigioase se circumscriu dispozițiilor art. 3 din Ordinul nr. 1.301/500/2008, reprezentând baza de prescriere și monitorizare a medicamentelor care se acordă asiguraților pe bază de prescripție medicală, cu consecința obligației medicilor aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate de a respecta schemele terapeutice stabilite. Astfel fiind, instanța de fond temeinic și legal a reținut că afirmațiile, precum lipsa de claritate sau predictibilitate referitor la protocoalele terapeutice, nu sunt întemeiate, nu conțin nicio critică corespunzătoare în legătură cu conținutul Ordinului MSP/CNAS nr. 1.301/500/2008. Analizând fiecare protocol litigios și prospectul medicamentelor aferente, instanța de fond în mod corect nu a identificat o identitate integrală între acestea, iar incapacitatea Ministerului Sănătății și a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate de a prezenta documentația aferentă Ordinului MSP/CNAS nr. 1.301/500/2008 nu poate permite concluzia inexistenței raportului comisiei de specialitate la momentul adoptării acestui act administrativ unilateral în limita celui de-al doilea protocol litigios, câtă vreme contestația a fost formulată la un interval de 15 ani după data îndeplinirii operațiunilor administrative care au fundamentat acel act. Cât despre primul protocol litigios, s-a reținut că acesta a fost însușit de comisia de reumatologie anterior includerii DCI combinație în sublista corespunzătoare din HG nr. 720/2008. În raport cu cele reținute, Înalta Curte constată că toate criticile sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect și legal starea de fapt dedusă judecății, hotărârea pronunțată nefiind susceptibilă de criticile formulate, dimpotrivă, aceasta a fost dată cu aplicarea corectă a dispozițiilor legale aplicabile cauzei, după cercetarea atentă a fondului și a probatoriilor administrate. Prin urmare, instanța constată că susținerile și criticile recurenților sunt neîntemeiate și nu pot fi primite, iar instanța de fond a pronunțat o hotărâre legală. Față de soluția pronunțată, Înalta Curte va obliga recurenții-pârâți Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătății și Guvernul României la plata sumei de 20.000 lei cheltuieli de judecată către recurenții-reclamanți, cu aplicarea art. 451 alin. (2) din Codul de procedură civilă. ...